Profesor Jan Talar o kryteriach diagnostycznych śmierci mózgowej

Do krytyków kryteriów diagnostycznych śmierci mózgowej należy prof. Jan Talar, który jest wybitnym specjalistą w dziedzinie rehabilitacji, w tym również rehabilitacji osób z urazem mózgu. Jako szef Kliniki Rehabilitacji Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Bydgoszczy opiekował się on licznymi pacjentami będącymi w stanie śpiączki oraz rehabilitował osoby w stanie wegetatywnym oraz innych w stanach ograniczonej świadomości. Słowa tego doświadczonego klinicysty podają w wątpliwość słuszność kryteriów diagnostycznych śmierci mózgowej. Talar pisze:

„Pierwsze cztery postulaty nie budzą najczęściej u wszystkich członków komisji lekarskich żadnych wątpliwości, uwzględniając wykluczenia, jakimi są: chorzy zatruci lub będący pod wpływem środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające), chorzy w stanie hipotermii, chorzy z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, chorzy z drgawkami i prężeniami, noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia. Jednak spore wątpliwości może budzić piąty punkt pierwszego etapu postępowania. W moim przekonaniu, termin „uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec upływu czasu” pozostaje tylko legislacyjnym zapisem, co bowiem można zrobić w sensie leczenia w ciągu 6, a ostatnio 3 godzin od wypadku.? Czy jest to czas na wszczęcie postępowania uznania śmierci mózgu, czy też czas na ratowanie życia? W takim czasie najczęściej wykonuje się podłączenie do respiratora, wykonuje się badania diagnostyczne, w tym obrazowe, przeprowadza się zabieg operacyjny ratujący życie, stosuje się monitorowanie parametrów homeostazy, podaje się leki poprawiające funkcję krążenia. Praktycznie szeroko pojęty zespół medyczny jest zaangażowany w ratowanie życia chorego i nie ma czasu na myśli o innym rozwiązaniu. Prawdziwe ratowanie – leczenie uszkodzonego mózgu przy równoczesnym zabezpieczeniu farmakologicznym, walce z obrzękiem mózgu, sztucznej wentylacji oraz podtrzymaniu podstawowych parametrów życiowych – trwa dnie, tygodnie, a nawet miesiące, co wynika z doświadczeń Bydgoskiego Ośrodka Klinicznego, które zostały przedstawione w monografii „Urazy pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia” oraz w innych artykułach”1.

Talar rozwija dalej swoje spostrzeżenia na temat poprawności kryteriów orzekania śmierci mózgowej w ten sposób: „równie enigmatyczna jest druga część tej tezy: „uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych”. W większości przypadków prowadzone bezpośrednio po wypadku w ciągu kilku godzin postępowanie terapeutyczne sprowadza się do zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych człowieka będącego w śpiączce. Gdzie jest granica wyczerpania możliwości terapeutycznych? – dojrzały klinicysta, który wiele lat zajmuje się chorymi na pograniczu życia i śmierci, nie jest w stanie podać takiej definicji. Nie mogą podać jej również osoby, które definitywnie kończą leczenie i obserwacje trzema podpisami, a potem nie mają i nie mogą mieć dalszych obserwacji klinicznych. Gdzie jest „zasada gwarancji”, zawarta w umowie społecznej między pacjentem a lekarzem, jako podstawy zaufania pacjenta do lekarza. Gwarancja ta ma sens tylko w założeniu, że będzie się stosować wszystkie możliwe środki ratowania człowieka”2.

Talar zauważa również, że „Nierzadko zdarza się, że w sytuacjach, kiedy zespół lekarski nie podejmuje decyzji o uznaniu u chorego śmierci mózgu lub nie ma zgody rodziny na pobranie narządów /brak zaufania do diagnozy lekarskiej, po kilku, kilkunastu, czy nawet kilkudziesięciu dniach u chorego często powraca własny oddech, parametry homeostazy ulegają normalizacji i zdarza się, że chory wybudza się ze śpiączki, uzyskując satysfakcjonującą jego i terapeutę sprawność psychofizyczną. Czy są to tylko przypadki (nawet jeden przypadek uratowania życia zasługuje na głęboką analizę i wyciąganie wniosków), czy też dokonały się rzeczy nadzwyczajne?

Odpowiedź na to pytanie jest następująca: człowiekowi takiemu dano szansę, dając czas na powrót funkcji mózgu zgodnie z zasadą Konorskiego plastyczności mózgu, zastosowano strategię etapowego, kompleksowego, ciągłego leczenia usprawniającego chorego w śpiączce.

Nie musimy się też bać tez głoszonych przez niektórych specjalistów, że z chwilą uznania śmierci mózgu (prawna zgoda trzech specjalistów) zgodnie z ich decyzją obumierają od tej pory jednocześnie wszystkie narządy, bo życie kieruje się swoimi naturalnymi, biologicznymi prawami, niezależnie od postaw osób drugich czy też od poziomu stale wzrastającej wiedzy medycznej, a będącej w danej chwili niewystarczającą. Prawo nawet najbardziej doskonałe nie może wyprzedzać doświadczeń i podstaw teoretycznych nauki. Dowodzą tego wyniki leczenia wielu chorych w Klinice Rehabilitacji CM UMK. Skracanie więc czasu obiektywnego ustalenia śmierci mózgu nie zawsze w tym kontekście znajduje pełne wytłumaczenie.

Leczyliśmy w Klinice Rehabilitacji w stanie krytycznym wielu chorych w stanie śpiączki, a wykonane badania kliniczne i instrumentalne w wielu przypadkach nie odbiegały od normy. Potwierdzeniem tego może być też fakt wybudzanej ze śpiączki pewnej kobiety, która w drugim miesiącu ciąży uległa wypadkowi komunikacyjnemu, doznając ciężkiego strukturalnego uszkodzenia mózgu. Jej stan odpowiadał czterem podstawowym założeniom „okresu pierwszego - podejrzenia śmierci mózgu”, stąd pacjentka nie spełniała ustalonych kryteriów przyjęcia na oddział rehabilitacji i inne oddziały. Kobieta ta była w śpiączce do chwili urodzenia zdrowego dziecka. Po porodzie metodą operacyjną wybudziła się i aktualnie odzyskuje sprawność psychofizyczną, ciesząc się na swój sposób zdrowym dzieckiem i życiem”3.

Wszystkie te argumenty, wyrażone bardzo oszczędnym językiem naukowym, są równocześnie bardzo poruszające w swej treści. Dotyczą spraw podstawowych, spraw życia i śmierci konkretnych ludzi. Przekładając je na język bardziej opisowy, musimy zauważyć, że wzmiankowana przez Talara kobieta mogła otrzymać szansę na przeżycie jedynie dzięki pewnej okoliczności - temu, że była ona w ciąży. Gdyby nie ciąża, kobieta ta miałaby taki status, że nie mogłaby być leczona. Tylko ten wzgląd spowodował, że można ją było przyjąć do Kliniki i poddać rehabilitacji. W tym przypadku zakończenie było wyjątkowo pomyślne: żyje zarówno ona, jak i jej dziecko. Co byłoby jednak, gdyby kobieta ta nie była w ciąży? Czy miałaby szanse na to, aby być uratowana? Czy byłoby to możliwe, jeśli z łatwością można by wtedy zastosować wobec niej argument, że spełnia kryteria śmierci mózgowej i orzec zaistnienie tego stanu? Jakie mogłaby mieć wtedy szanse na rehabilitację? Pytania te domagają się odpowiedzi.

1 J. Talar, ‘Śmierć mózgu pourazowa a może szok mózgu - dylematy rehabilitacji’, w: ‘170-lecie Uzdrowiska Ciechocinek. Materiały Konferencyjne pod redakcją Szymona Kubiaka – 24 czerwca 2006’, (Włocławek: Oficyna Wydawnicza Włocławskiego Towarzystwa Naukowego LEGA, 2006), ss. 87 - 108., s. 99., Talar cytuje tu pracę: J. Talar.: ‘Urazy pnia mózgu. Kompleksowa diagnostyka i terapia’ (Bydgoszcz: Kat. Klin. Rebab, 2002).

2Ibid., ss. 99 – 100.

3Ibid., s 100.